广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
报考院校： 报考专业： 专业代码：
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姓 名 |
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性别 |
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出
生 |
年 月 日 |
婚
否 |
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半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章 |
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文化程度 |
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民 族 |
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职业 |
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籍 贯 |
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现住所及通讯处 |
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原毕业学校或工作单位 |
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既往病史 |
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（以上由考生本人如实填写） |
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五官科 |
眼 |
裸 眼
视 力 |
右 |
矫 正
视 力 |
右 矫正度数： |
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
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左 |
左 矫正度数： |
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其 他
眼 病 |
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色 觉
检 查 |
彩色图案及编码： |
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单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄 |
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耳 |
听 力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 |
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鼻 |
嗅 觉 |
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鼻及鼻窦疾病 |
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颜面部 |
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咽 喉 |
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口 腔 |
唇 腭 |
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门齿 |
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口吃 |
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其 他 |
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外科 |
身 长 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
皮 肤 |
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医师意见
签 字
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淋 巴 |
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甲状腺 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
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平跖足 |
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其 他 |
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内
科 |
血 压 |
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心 率
（次/分） |
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医 师 意 见
签 字 |
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发 育 及
营养状况 |
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神 经 及
精 神 |
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肺 及
呼 吸 道 |
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心 脏
及 血 管 |
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腹部器官 |
肝 |
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脾 |
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其 他 |
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化 验 检 查
（要附化验单据） |
血 |
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肝 功 |
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尿 |
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胸 部 放 射 线
检 查 |
医师签字： |
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其 他 检 查 |
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体 检 结 论 |
负责医师签字： （盖章） |
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体 检 医 院
意 见 |
体检医院： （盖章） |
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复 审 意 见 |
复审单位： （盖章） |
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备 注 |
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注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二ОО 年 月 日
